Гострий панкреатит – симптоми і лікування

ІСТОРІЯ ВИВЧЕННЯ ЗАХВОРЮВАННЯ

Острый панкреатит – симптомы и лечение

Вперше згадки про гострому панкреатиті зустрічаються в наукових працях в XVI столітті. У 1578 році S. Alberti описав клінічну картину захворювання. У 1870 році гострий панкреатит був виділений в окрему нозологічну одиницю. Початок XX століття ознаменувався науковим проривом в діагностиці, значно яке збільшило виявлення патології до оперативного втручання. Для цього у пацієнтів з картиною гострого живота визначався вміст діастази у сечі, підвищення якої характерно для ураження клітин підшлункової залози.

В середині минулого століття були розроблені принципи патогенетичної терапії. Лікування гострого панкреатиту стало комбінованим. В залежності від активності патологічного процесу використовувалися різні поєднання медикаментозної терапії та хірургічної корекції.

Приблизно 120 років тому вчені сформулювали першу теорію патогенезу захворювання.

Теорії патогенезу гострого панкреатиту:

  • Метаболічна теорія — в основі розвитку гострого панкреатиту лежать значущі обмінні порушення в межах органу, за рахунок яких відбувається ферментна аутоагресія.
  • Проточно-ферментативна теорія — пусковим механізмом для розвитку патології є рефлюкс жовчі в підшлункову залозу, який провокує асептичне запалення.
  • Циркуляторна теорія — порушення кровообігу впливає на опірність тканини підшлункової залози її власним ферментів.
  • Теорія токсичних ударів — вченими було висловлено думку, що збільшення проникності стінок судин, розташованих в підшлунковій залозі, стимулює вихід еритроцитів з кров’яного русла. При цьому відбувається їх контакт з ферментами, що провокує утворення токсичних сполук, що ушкоджують панкреатичну тканина. В подальшому було доведено, що контакт з клітинами крові активує трипсин, викликає некротичні процеси в органі.
  • Імунологічна теорія — первинне пошкодження панкреоцитов викликається циркулюючими імунними комплексами проти власних тканин.

ЩО ВИКЛИКАЄ ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ

У численних дослідженнях було доведено, що запальний процес в підшлунковій залозі має полиэтиологическую природу. Причина гострої форми панкреатиту, як правило, комбінована. Виділяють три групи етіологічних факторів:

  • механічні;
  • токсико-алергічні;
  • нейрогуморальні.

Механічна група причин

В цю групу входять всі стани, при яких відбувається механічне пошкодження підшлункової залози:

Острый панкреатит – симптомы и лечение

  • Рефлюкс. Закид у протоковую систему спостерігається при холелитиазах, онкологічної патології гепатобіліарної або дуоденальної локалізації, підвищення тиску в ампулі великого дуоденального соска, виразкових процесах у кишечнику.
  • Травматичне вплив є причиною захворювання у 5% пацієнтів, часто ускладнюючи оперативні втручання в черевній порожнині.

Токсико-алергічна група причин

Найбільш важливими етіологічними факторами з цієї групи є:

  • зловживання алкогольними напоями;
  • харчова алергія;
  • алергічні реакції на лікарські препарати.

Перераховані вище фактори пошкоджують ендотелій протоків підшлункової залози, що супроводжується ураженням власної тканини ферментами. Також алкоголь посилює секреторну активність органу та може підвищувати внутрішньопротокові тиск.

Нейрогуморальна група причин

Симптоми гострого панкреатиту виникають внаслідок порушення обміну речовин, що найчастіше жирового, з розвитком в крові гіперліпідемії. Також до цієї групи факторів відносять вагітність і післяпологовий період, так як в цей час може спостерігатися виражене порушення нейрогуморальних реакцій.

ПАТОГЕНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

Каскад процесів, які розвиваються в підшлунковій залозі під час гострого панкреатиту, залишається до кінця не вивченим. Найбільш логічною з точки зору обґрунтованості патогенетичних механізмів є ферментативна теорія.

За темою:  Лікування нейросенсорної приглухуватості - причини і симптоми

Фази ферментативної теорії

  • Ліполіз. Під дією різного поєднання етіологічних факторів ферменти підшлункової залози ліпаза і фосфоліпаза потрапляють в тканину органу, викликаючи загибель панкреоцитов і некротичні зміни жирової клітковини. Це називається аутодигестивным процесом. У цей період з’являються перші симптоми гострого панкреатиту.
  • Демаркаційна запалення. У цій фазі ділянки відбувається некроз жирової клітковини з розвитком захисної запальної реакції. Цьому сприяє велика кількість медіаторів і біологічно активних речовин, що виділяються в зоні запалення.
  • Протеоліз. У ряді випадків у підшлунковій залозі спостерігається руйнування її сполучної тканини. Це відбувається із-за активації трипсину та інших лізосомальних ферментів. В результаті ушкоджуються судини, плазма, і формені елементи крові пропотевают паренхіму органу. Некроз жирового переходить у геморагічний.

ЯК КЛАСИФІКУЄТЬСЯ ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ

Острый панкреатит – симптомы и лечениеУ вітчизняній медицині за основу взята міжнародна класифікація, прийнята на з’їзді панкреатологов в кінці минулого століття. Вона дозволяє чітко розділяти і симптоми і лікування гострого панкреатиту, розробляти прогноз і заходи профілактики для пацієнта, грунтуючись на єдиних принципах. Виділяють:

  • гострий легкий панкреатит;
  • гострий важкий панкреатит, при якому відбувається панкреонекроз різного ступеня вираженості і природи;
  • гострий важкий панкреатит з ускладненнями.

КЛІНІЧНА СИМПТОМАТИКА ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ

Як правило, картина при гострій фазі патології підшлункової залози не має характерних проявів. Це пов’язано з близьким розташуванням і загальною функціональною спрямованістю більшості органів черевної порожнини. Однак досвідчений фахівець може запідозрити гострий панкреатит по сукупності скарг і об’єктивного огляду пацієнта.

Скарги

Захворювання починається раптово, на тлі повного благополуччя. При розпиті пацієнта часто вдається виявити зв’язок між дебютом патології і надмірним прийомом жирної їжі або зловживанням алкоголем. Хворий зазвичай скаржиться:

  • На біль в епігастральній області значної інтенсивності, яка може носити оперізувальний характер. У деяких хворих вона проявляється нападами кольок. Характерна іррадіація больового синдрому в залежності від локалізації патологічного процесу в підшлунковій залозі. Тяжкий перебіг захворювання може супроводжуватися розвитком панкреатогенного шоку.
  • Другим найбільш поширеним проявом гострого панкреатиту вважається блювання. У більшості пацієнтів вона багаторазова, що не приносить полегшення. Спочатку в блювотних масах виявляються залишки їжі, потім — вміст жовчного міхура, прожилки крові, шлунковий сік.
  • Також у всіх пацієнтів з гострим панкреатитом порушується загальний стан, з’являється різка слабкість, яка перешкоджає виконання рутинної роботи.
  • Диспептичні явища зустрічаються приблизно у чверті пацієнтів. У них відбувається затримка фізіологічних відправлень, з’являються скарги на відчуття розпирання в кишечнику, обумовлене надмірним газоутворенням.
  • Підвищення температури тіла, як правило, до субфебрильних показників.

ОГЛЯД ПАЦІЄНТА

Острый панкреатит – симптомы и лечение

При огляді хворого з підозрою на гострий панкреатит спостерігається:

  • значна блідість шкірних покривів і видимих слизових;
  • виступаючі частини на обличчі набувають синюватого відтінку;
  • риси загострені;
  • склери можуть бути иктеричность.

Подальше прогресування гострого панкреатиту супроводжується порушенням мікроциркуляції в головному мозку. Це проявляється сплутаністю свідомості, дезорієнтацією пацієнта, рухової та мовленнєвої збудливістю.

За темою:  Симптоми гаймориту у дорослих, ознаки і лікування

Розвиток поліорганної недостатності призводить до ураження всіх внутрішніх органів. При огляді виявляється задишка, чутні хрипи в легенях, порушується ритмічна діяльність серцевого м’яза, відбувається розширення меж печінки, знижується діурез.

При пальпації передньої стінки черевної порожнини пацієнт відчуває посилення больового синдрому. Живіт може бути роздутий, частіше в проекції ободової кишки.

Симптоми і лікування гострого панкреатиту корелюють один з одним. Обсяг терапії тим більше, чим більш виражені клінічні прояви захворювання.

ЯК ДІАГНОСТУВАТИ ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ

Діагностика гострого панкреатиту складається з двох основних напрямків:

  • лабораторного;
  • інструментального.

Лабораторна діагностика

Це діагностичне напрямок покликане не тільки підтвердити діагноз, але і визначити ступінь важкості ураження підшлункової залози, провести моніторинг ефективності призначеного лікування.

Неспецифічна лабораторна діагностика:

  • в загальному аналізі крові виявляються ознаки запального процесу, такі як лейкоцитоз і збільшення швидкості осідання еритроцитів;
  • визначення вмісту білків, жирів, вуглеводів та мікроелементів дозволяє судити про вираженість обмінних порушень;
  • зниження концентрації кальцію свідчить про важкому перебігу гострого панкреатиту;
  • в загальному аналізі сечі виявляється білок, циліндри та еритроцити;
  • обсяг добового діурезу знижується.

Специфічна лабораторна діагностика

В основі цієї групи аналізів лежить визначення ферментів підшлункової залози у плазмі крові:M

  • жировий некроз супроводжується появою амілази, ліпази та протеаз;
  • при геморагічному некрозі в крові наростає концентрація трипсину;
  • тотальний некротичний процес в органі призводить до зниження вмісту всіх ферментів.

При виконанні специфічних методів лабораторної діагностики важливо враховувати супутню патологію. Однак у пацієнтів з хронічними захворюваннями внутрішніх органів чутливість тестів може істотно спотворюватися.

Інструментальні методи

Острый панкреатит – симптомы и лечение

Комп’ютерна томографія вважається найбільш достовірним методом для діагностики патології підшлункової залози. Крім точної локалізації патологічного процесу, дослідження дозволяє визначити поширення запалення на навколишні органи, стан судин і проток, наявність порожнин і кіст. Комп’ютерну томографію використовують для проведення дренажних маніпуляцій.

Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини є найбільш доступним методом діагностики гострого панкреатиту, проте не завжди дозволяє визначити форму патології. Скупчення газів у кишечнику, товстий шар підшкірно-жирової клітковини, стану після лапароскопії в значній мірі знижують інформативність цієї методики.

З інвазивних методів верифікації гострого панкреатиту найбільше поширення отримала лапароскопія. Крім діагностичної цінності, ця методика може використовуватися для оперативної корекції захворювання.

Показання для проведення лапароскопії:

  • розмиття клінічної картини;
  • диференційна діагностика з іншими запальними захворюваннями прилеглих органів;
  • необхідність гістологічного дослідження тканини підшлункової залози;
  • потреба в динамічному проведенні діагностичного спостереження.

Виконання вищезазначених заходів у повному обсязі дозволяє зрозуміти, як лікувати гострий панкреатит в конкретному випадку.

Цілі терапії гострого панкреатиту:

  • зниження летальності захворювання до 30%;
  • постановка діагнозу повинна тривати не більше 2 діб;
  • необхідно встановити причину розвитку патології, тільки чверть пацієнтів може мати ідіопатичну патологію;
  • при тяжкому перебігу лікувати гострий панкреатит необхідно в умовах відділення реанімації, де можливий моніторинг життєво важливих показників;
  • проведення комп’ютерної томографії повинно бути виконано не пізніше 10 дня перебування в стаціонарі.
За темою:  Спазмофілія у дітей - симптоми, причини і лікування

Ці критерії були розроблені провідними фахівцями Всесвітньої Організації охорони Здоров’я та активно впроваджуються у вітчизняній медицині.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

При лікуванні гострого панкреатиту лікар вибирає оптимальний обсяг терапії, спираючись на клінічні прояви хвороби, дані лабораторних і інструментальних діагностичних методик.

Лікувальне харчування

Дієта при лікуванні в гострому панкреатиті відіграє одну з ключових ролей. Її метою є мінімізація функціональної активності підшлункової залози:

Острый панкреатит – симптомы и лечение

  • У дебюті хвороби виключають всі продукти. Пацієнту дозволено лужне питво.
  • В подальшому меню розширюється за рахунок білкових і вуглеводних продуктів харчування. Жири сприяють посиленню ферментної активності органу, тому можуть використовуватися лише у незначних кількостях.
  • Раціон повинен бути багатий вітамінами і мікроелементами.
  • Кількість прийомів їжі збільшують до 6 разів на добу, при цьому знижуючи обсяг порції.
  • Продукти готують на пару, що сприяє збереженню харчової цінності для пацієнта.
  • Категорично забороняється вживання алкогольних напоїв.

Консервативна терапія

У схемі лікування гострого панкреатиту використовують:

  • анальгетики для купірування нападів болю;
  • водно-електролітні розчини;
  • глюкоза і амінокислотні розчини для підтримки метаболічних реакцій;
  • лікарські препарати, що контролюють секрецію шлункового соку;
  • антиметаболіти, що пригнічують функціональну активність панкреоцитов;
  • пептидні препарати, що зменшують захоплення амінокислот, необхідних для синтезу ферментів, панкреоцитами;
  • інгібітори протеїназ;
  • антибіотики.

Розвиток ускладнень передбачає більший обсяг медикаментозної терапії, спрямований на мінімізацію поліорганної недостатності.

Оперативна корекція

Хірургічні втручання проводять при неефективності консервативної терапії. Найбільшого поширення набула лапароскопія, яка дозволяє встановити дренажі, провести видалення частини органа і т. п.

ЧИМ НЕБЕЗПЕЧНИЙ ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ

Відсутність необхідного обсягу медикаментозної або оперативної корекції може викликати у пацієнта такі ускладнення:

Острый панкреатит – симптомы и лечение

  • приєднання бактеріальної інфекції з розвитком гнійних процесів в органі або за його межами;
  • виділення активних ферментів у черевну порожнину, що тягне за собою некротичне ураження жирової клітковини різної локалізації;
  • запалення очеревини різного характеру;
  • розвиток абсцесів і псевдокіст;
  • проникнення вторинної інфекції в кров’яне русло і поширення патогенних мікроорганізмів по всім органам і системам;
  • ураження великих судин тромботичними утвореннями;
  • поява внутрішніх кровотеч.

ПРОГНОЗ ДЛЯ ПАЦІЄНТА

Прогноз при гострому панкреатиті вельми серйозний, незважаючи на розвиток патогенетично обґрунтованих консервативних і хірургічних методів лікування. Це пов’язано з високим летальним результатом захворювання, який може становити до 85% у пацієнтів з ускладненими формами панкреонекрозу. Найбільш частою причиною смерті є поліорганна недостатність.

У кожного п’ятого хворого після лікування гострого панкреатиту симптоми набувають хронічного характеру з періодами ремісії і загострення.