Шляхи зараження, симптоми і лікування вірусного гепатиту В

Вірусний гепатит В (HBV, ВГВ) — це потенційно небезпечне для життя інфекційне захворювання печінки, викликане однойменним вірусом. Найвища поширеність захворювання відзначається у Східній Азії та Африки, на південь від Сахари, де хронічно інфіковані від 5 до 10% дорослого населення. Також виявлений високий відсоток хронічних форм інфекції в районі Амазонки і в південній частині Центральної та Східної Європи, в Індостані і на Близькому Сході. Серед населення країн Північної Америки і Західної Європи хронічно інфіковані менше 1% населення.

Трохи про вірус гепатиту В

Вірус гепатиту В («частка Дейна») відноситься до родини Гепаднавірусів (Hepadnaviridae). Є складним ДНК-вмісних вірусом. Складним вважається той, який покритий зовні додаткової жиророзчинний оболонкою (суперкапсид). Суперкапсид надає вірусу додаткову «міцність».

У структурі вірусу, окрім суперкапсида, розрізняють ще і нуклеокапсид (ядро або серцевина), який розташований досередини від жиророзчинний оболонки. Нуклеокапсид містить у собі молекулу ДНК, ферменти (ДНК-полімераза і протеїнкіназа ) і 3 білка — антигена (HBc-Ag, HBe-Ag, HBx-Ag).

При взаємодії вірусу з клітиною печінки (гепатоцити) відбувається інтеграція (влаштування) сегментів вірусної ДНК в геном гепатоцитів, що може грати роль в розвитку гепатоцелюлярної карциноми (первинний рак печінки).

Для розуміння результатів діагностики необхідно розібрати антигени і антитіла, які визначаються лабораторно при ВГВ.

У структурі вірусу гепатиту В виділяють наступний ряд антигенів:

  1. HBs-Ag — це поверхневий антиген («австралійський» антиген ), занурений в суперкапсид. Є маркером, який свідчить про інфікування людини вірусом гепатиту В. Антиген визначається у сироватці крові через 4-6 тижнів з моменту зараження (в інкубаційному періоді) і у більшості пацієнтів зникає в періоді одужання.
  2. HBc-Ag (серцевинний або core-антиген). Виявляється у складі нуклеокапсида, в ядрах інфікованих клітин печінки. Антиген виявляється тільки в біоптатах печінки, що обмежує можливість впровадження тесту діагностики з HBc-Ag в клінічну практику.
  3. HBe-Ag пов’язаний з core-антигеном. Відображає активність ДНК-полімерази вірусу (тобто показує активність процесу в печінці). HBe-Ag з’являється у пацієнта з ВГВ майже одночасно з HBs-Ag. Наявність у сироватці крові HBe-Ag і молекули ДНК вірусу вказує на активну реплікацію (розмноження) вірусу.
  4. HBx-Ag не є структурним антигеном і розташований поблизу суперкапсида. Його роль продовжує вивчатися. Виявлені дані, що антиген бере участь в розвитку раку печінки у носіїв вірусу. Також виявлено, що HBx-Ag здатний активувати розмноження інших вірусів, зокрема, ВІЛ.

Майже кожен з перерахованих вище антигенів викликає з боку імунної системи вироблення відповідних антитіл:

  1. Антитіла до поверхневого антигену (анти-HBs ) визначаються в крові тільки через тривалий час після зникнення HBs-Ag (фаза «вікна»). Тривалість цієї фази становить близько 3-4 місяців. Виявлення цього виду антитіл розглядають як один з критеріїв одужання після гострого гепатиту В (ОГВ).
  2. Антитіла до сердцевинному антигену (анти-НВс IgM і IgG) з’являються при ОГВ ще до появи жовтяниці або в перші дні розпалу захворювання. Вони продовжують циркулювати в крові до 3-5 місяців. Виявлення анти-НВс IgM є для лікарів найбільш важливим підтвердженням наявності у пацієнта ОГВ. Анти-НВс IgG зазвичай виявляються практично в ті ж терміни або трохи пізніше, але зберігаються більш тривалий час.
  3. Антитіла до HBe-Ag (анти-НВе) починають визначатися тільки при зникненні самого антигену. Значне зниження HBe-Ag, ДНК HBV і поява анти-НВе вказують на доброякісний перебіг захворювання.
За темою:  Чим небезпечний синдром Жильбера при вагітності?

Вірус гепатиту В здатний викликати як гостру, так і хронічну форму інфекції та піддавати людей високого ризику смерті від цирозу і раку печінки. Є ще одна форма захворювання — блискавична. При цій формі процес розвивається настільки швидко, що навіть своєчасно розпочате лікування не в силах допомогти пацієнту.

Джерело і шляхи передачі інфекції

Джерелом інфекції є хворі люди і носії вірусу (безсимптомний перебіг захворювання). Здорова людина може заразитися від пацієнта з ОГВ за 2-8 тижнів до появи в останнього перших симптомів захворювання.

Виділяють кілька шляхів зараження:

  • вертикальний (трансплацентарний і перинатальний) від матері до дитини;
  • статевий (при статевих контактах) і контактно-побутовий (при інших контактах);
  • артіфіціальним (штучний шлях) при порушенні цілісності слизових оболонок та шкіри (різні медичні маніпуляції, зокрема, переливання крові, стоматологічні маніпуляції та ін).

У пацієнтів ДНК вірусу і австралійський антиген визначаються у всіх біологічних рідинах організму. Однак тільки кров, сперма і, можливо, слина володіють високим ризиком зараження, тому що концентрація вірусу в інших біологічних рідинах дуже мала. Таким чином, вірус від людини до людини здатний передаватися через кров, сперму і, можливо, слину.

Клінічна картина

Для ВГВ характерний циклічний перебіг, тобто певна стадійність процесу. У перебігу ВГВ виділяють такі стадії захворювання:

  1. Інкубаційний період триває до 180 днів (до півроку). Складає в середньому від 60 до 120 днів.
  2. Переджовтяничний (початковий) період. Триває близько 1-2 тижнів, але при зараженнях, пов’язаних з переливання крові, може зменшуватися. Захворювання в цьому періоді себе може проявити диспепсичним (нудота, блювання, тяжкість або рідкісні тупі болі в правому підребер’ї та ін), астеновегетативным (підвищення температури тіла, зниження апетиту, головний біль, підвищена стомлюваність, слабкість, запаморочення та ін), артралгическим (болі в великих суглобах, що посилюються в нічні та ранкові години) і змішаним (переважання ознак всіх 3 синдромів) синдромом. Захворювання у 50-55% випадків починається з ознак змішаного варіанту, зазвичай без вираженого підвищення температури тіла. У 10-12% пацієнтів з’являються висипання на шкірі, які зберігаються близько двох днів (уртикарний дерматит). У 5-7% випадків ознаки інтоксикації повністю відсутні, а симптоми жовтяниці можуть бути першими ознаками захворювання. Печінка починає збільшуватися в розмірах ще до появи жовтяниці.
  3. Жовтяничний період триває близько місяця. Для цього періоду характерні три фази перебігу: наростання (синдром жовтяниці досягає свого максимуму за 3-5 днів), максимального розвитку (плато протягом 5-10 днів ) і згасання. Спостерігається посилення симптомів інтоксикації, однак припиняється артралгія, і нормалізується температура. Відзначається більш тривала і виражена болючість, а іноді розпираючий різкі болі в правому підребер’ї. Зниження апетиту нерідко доходить до рівня анорексії, зберігається слабкість (навіть посилюється). Часто з’являється нудота і блювота. Майже у 20% випадків спостерігається свербіння шкіри. Печінка в розмірах завжди збільшена і, як правило, відзначається збільшення розмірів селезінки. Мова тривалий час сухуватий і покритий сірим або жовтуватим нальотом. Також у цьому періоді відзначається брадикардія, приглушеність серцевих тонів, артеріальна гіпотензія, систолічний шум на верхівці серця. Пошкодження нервової системи проявляється ейфорією або дратівливістю, безсонням ночами і сонливістю в денний час (інверсія сну), головним болем.
  4. Період одужання, нормалізація концентрації амінотрансфераз (АЛАТ та АСАТ). Так, при легкій формі нормалізація зазначається до 30-35-го дня хвороби, при середньотяжкій — до 40-50-го дня, при тяжкій — до 60-65-го дня.
За темою:  Тривалість життя вірусу гепатиту C у зовнішньому середовищі

Діагностика

Діагноз вірусного гепатиту В виставляється на основі даних епідеміологічного анамнезу, симптомів захворювання і результатів лабораторної діагностики.

Дані епідеміологічного анамнезу: пацієнт відзначає один з варіантів протягом останніх 6 місяців — будь-які операції, переливання крові, внутрішньовенне введення наркотиків та інші парентеральні втручання, тісний контакт з пацієнтом з ВГВ, випадкові статеві контакти.

Лабораторна діагностика:

  • В загальному аналізі крові (ОАК) частіше виявляється зниження рівня лейкоцитів із збільшенням кількості моноцитів і лімфоцитів; ШОЕ сповільнена до 2-4 мм/год, у періоді одужання здатна прискорюватися до 18-24 мм/год з наступною нормалізацією при відсутності ускладнень
  • У біохімічному аналізі сироватки крові відзначається підвищення концентрації амінотрансфераз (АЛАТ і АСАТ, переважно підвищується перший), загального білірубіну і його фракцій (переважно прямого) та інших печінкових показників (лужна фосфатаза та ін).
  • Серологічні методи дослідження. Антигени і антитіла визначають методом ІФА. Кількість ДНК вірусу (вірусне навантаження) визначають за допомогою ПЛР.

Серологическая діагностика ВГВ

Критерієм раннього підтвердження діагнозу служить виявлення в крові на HBs-Ag, HBe-Ag, анти-НВс IgM і ДНК вірусу гепатиту В. Виявлення різних комбінацій антигенів вірусу і антитіл допомагає лікареві правильно інтерпретувати стан пацієнта. Приклади наведено в таблиці.

HBs-Ag Anti -HBs HBe-Ag Anti-HBe Anti-НВс lg M Anti-НВс lg G Інтерпретація результатів
+ Вакцинація
+ Неактивний носійство
+ + + Гострий гепатит В
+ + + + Хронічний гепатит В, стадія загострення
+ + + Хронічний гепатит В, поза загостренням
+ Постинфекция

Тривала циркуляція в крові (більше 3 місяців) HBsAg, ДНК HBV, HBe-Ag і анти-НВс IgM на стабільно високому рівні свідчить про тривалому інфекційному процесі й високу ймовірність хронізації захворювання. Також слід думати про можливий розвиток хронічного гепатиту при виявленні в стабільному титрі HBs-Ag протягом півроку і більше з моменту початку ВГВ, навіть при відсутності маркерів активної вірусної реплікації (HBeAg, ДНК HBV і анти-НВс IgM ), клінічних симптомів і нормальних біохімічних показниках. В такому випадку тільки результати біопсії печінки допомагають виставити правильний діагноз (безсимптомне носійство або хронічний гепатит В).

Лікування ВГВ

Для гострої форми ВГВ спеціального лікування немає. Всі лікувальні заходи спрямовані на створення умов спокою для пацієнта і для печінки зокрема (дієтичне харчування), включаючи відшкодування втраченої рідини внаслідок діареї і блювоти.

Хронічна форма ВГВ піддається лікуванню, включаючи противірусні препарати. Терапія дозволяє уповільнити прогресування хвороби і розвиток цирозу печінки, знизити ризик виникнення раку печінки і збільшити виживання в довгостроковій перспективі.

За темою:  Дифузні зміни паренхіми печінки за типом жирового гепатозу: що це таке?

ВООЗ рекомендує застосовувати таблетки Энтекавир або Тенофовір, тому що вони є найсильнішими лікарськими засобами для придушення розмноження вірусу. Застосування цих ліків рідко призводить до формування лікарської стійкості, порівняно з іншими препаратами, у них мало побічних ефектів і їх легко приймати (по одній таблетці на добу). Але у більшості пацієнтів таке лікування не призводить до повного виліковування, а лише пригнічує розмноження вірусу. Тому для більшості пацієнтів, які почали терапію захворювання, лікування повинно тривати все життя.

Для певного числа пацієнтів у розвинених і високорозвинених країнах можна розглянути можливість призначення терапії з допомогою ін’єкцій препаратів інтерферону. Однак таке лікування малоймовірно в країнах з низьким рівнем доходу з-за високої вартості лікарських засобів і виражених побічних ефектів, які вимагають ретельного контролю.

У багатьох місцях з середнім і низьким рівнем доходу все ще спостерігається обмежена доступність діагностики та лікування вірусного гепатиту Ст. Багатьом людям ставлять цей діагноз тільки на пізніх стадіях хвороби (цироз, рак печінки), тому варіанти терапії є обмеженими, а результат хвороби зазвичай невтішний. Більшість пацієнтів з раком печінки у країнах з низьким рівнем доходу помирають через кілька місяців після встановлення діагнозу. У розвинених і високорозвинених країнах застосування хірургічного втручання та хіміотерапії дозволяє продовжити життя пацієнтів на кілька років; іноді, з різним ступенем успіху застосовується трансплантація печінки.

Тривалість життя при ВГВ залежить від форми захворювання (блискавична, гостра або хронічна форма), своєчасного виявлення захворювання та розпочатого лікування супутньої патології, не пов’язаної з печінкою. Тому не можна однозначно сказати, скільки пацієнти зможуть жити (місяці, роки), — все індивідуально.

Профілактика

Виділяють 2 види профілактики — специфічна і неспецифічна.

Суть неспецифічної профілактики полягає в наступному:

  • обробка інструментарію перед медичними та іншими маніпуляціями;
  • дотримання правил роботи з медичним інструментарієм;
  • ретельний відбір і перевірка донорської крові;
  • застосування засобів контрацепції (презервативи);
  • обстеження вагітних жінок на наявність австралійського антигену;
  • проведення заключної дезінфекції середовища проживання пацієнта (місця проживання, місця роботи) після його госпіталізації та лабораторне обстеження контактуючих з ним осіб

Під специфічною профілактикою розуміється застосування щеплення, що містять в собі HBs-Ag. Імунізацію проводять дітям у перші 12 годин життя, потім на 1-му і 5-му місяці. Раніше нещепленим від цієї інфекції проводять триразову вакцинацію в 13 років. Ще вакцинації підлягають люди з групою ризику інфікування ВГВ (медичні працівники та ін). У разі зниження захисного рівня антитіл, ревакцинацію проводять через 5-7 років. Застосування вакцини дозволяє уникнути зараження даним захворюванням.