Симптоми хвороби Вільсона-Коновалова та основні методи лікування

Хвороба Вільсона-Коновалова (гепатолентикулярна дегенерація ) являє собою складну і рідкісну патологію, в основі якої лежать метаболічні порушення вродженого характеру. Частота зустрічальності становить 1 випадок на 100000. По Російської Федерації статистика відсутня. Вперше захворювання описано англійським неврологом Семюелем Вільсоном у 1912 році. У Росії великий внесок у вивчення гепатолентикулярной дегенерації вніс вітчизняний невролог Коновалов, який створив детальну класифікацію хвороби, яка використовується до теперішнього часу при формулюванні клінічного діагнозу. Хвороба частіше виникає у людей у віці 5-45 років, хоча описані випадки виникнення хвороби в більш ранньому та пізньому віці.

Етіологія та патогенез

Основною ланкою патогенезу гепатолентикулярной дегенерації є мутація гена, який відповідає за утворення ферменту, що бере участь в перенесенні молекул міді. Хвороба розвивається у осіб, що мають дві мутації, тобто пацієнтів-гомозигот. В популяції зустрічаються частіше пацієнти-гетерозиготи, що мають по одній мутації і без клінічних проявів. У таких пацієнтів ймовірність народження хворих дітей дорівнює 25%.

Провідним механізмом розвитку клінічних проявів хвороби Вільсона-Коновалова є хронічна інтоксикація організму міддю.

В результаті мутації порушується утворення ферменту-транспортера міді. З-за його нестачі порушується виведення міді з головного мозку в кров, а потім з крові в жовч і далі з організму з калом. Відбувається накопичення міді в тканинах головного мозку, печінки, селезінки, нирок, очей та інших органів. Руйнуються клітини печінки, нормальна тканина заміщується сполучною тканиною, розвивається цироз печінки. Гинуть клітини головного мозку і утворюються кісти.

У результаті розпаду клітин печінки велику кількість міді викидається у плазму і викликає руйнування формених елементів крові з наступним розвитком печінкової недостатності.

Класифікація хвороби

Існує 2 основні форми хвороби Вільсона-Коновалова :

  1. Абдомінальний.
  2. Церебральна.

За перебігом захворювання його можна розділити на 2 стадії:

  1. Латентна стадія, коли немає клінічних симптомів, але є лабораторне підтвердження.
  2. Стадія клінічних проявів.

Клінічна картина

Гепатолентикулярна дегенерація вражає багато органів і системи. В організмі людини мідь накопичується в певній послідовності. У новонародженої дитини відбувається накопичення міді в печінці і до 4-5 років у 40-50% випадків проявляється абдомінальним (черевної) формою. Рідше печінка дітей насичується міддю безсимптомно і при системному перерозподіл осідає в клітинах нервової системи, що веде до нейропсихічні порушень в юнацькому віці. Неврологічні порушення зустрічаються у 35% хворих, у 10% — психічна маніфестація. У 15% випадків хвороба починається з гематологічних порушень, частіше — до гемолітичної анемії.

За темою:  Застосування Більтріціда при лікуванні опісторхозу

Ураження печінки проявляється в різних формах залежно від вираженості процесу. У 25% випадків розвивається гострий гепатит. Хворий починає різко втрачати у вазі, шкірні покриви стають жовтими, підвищується вміст АсАт, АлАт (ферменти печінки) в аналізі крові. Частіше захворювання маніфестує хронічним гепатитом. Характерною особливістю є помірне підвищення ферментів печінки на тлі виражених пошкоджень клітин печінки з подальшим переходом в цироз печінки.

До рідкісних і небезпечним проявам захворювання відносять «вильсоновский криз» з розвитком блискавичною печінкової недостатності. Інфекція або інтоксикація провокує масивну загибель гепатоцитів з викидом накопиченої міді в кров, що призводить до гемолізу крові та ниркової недостатності.

У віці старше 10 років відбувається ураження нервової системи. Симптоми ураження варіюються від легких до виражених неврологічних порушень, що призводять до інвалідизації.

Основні неврологічні синдроми:

  1. Аритмогиперкинетическая форма — характерні хаотичні насильницькі рухи різних груп м’язів (тулуба, кінцівок), порушення артикуляції звуків і труднощі при ковтанні їжі, порушення м’язового тонусу і деформація суглобів. Початок захворювання припадає на період пубертату. Якщо не почати лікування, протягом трьох років настає летальний результат.
  2. Ригидно-дрожательная форма — розвивається тугоподвижность м’язів і тремтіння в кінцівках у віці від 15 до 25 років, часто порушуються артикуляція звуків і ковтання. Ця форма зустрічається частіше за інших і має більш доброякісний перебіг. Однак при відсутності лікування також настає летальний результат, але через 6-8 років від початку хвороби.
  3. Дрожательная форма — найбільш доброякісний перебіг хвороби, початок припадає на більш дорослий вік (друге десятиліття життя). М’язовий тонус змінюється рідко, на перший план виходить тремтіння. По мірі розвитку захворювання збільшується амплітуда коливань, при будь-якому русі тремтіння поширюється на все тіло. Використовується порівняння з «тріпотінням крил птахів». Стан психіки та розумового розвитку тривалий час не змінюється, ураження внутрішніх органів мінімально.
  4. Корково-экстрапирамидная форма під впливом ряду факторів може розвиватися з попередніх варіантів хвороби. У хворих розвиваються судоми з втратою свідомості, паралічі кінцівок, виражені зміни психіки.

Порушення психіки

Спочатку у дітей змінюється поведінка, яке часто пов’язують з пубертатным періодом. Дитина стає непосидючим, знижується успішність у школі, настрій нестійкий, він часто перебуває в депресивному стані. При дорослішанні з’являється антисоціальна, агресивна поведінка. У літньому віці виникає зниження пам’яті, уваги, змінюються емоційні реакції, інтелектуальні здібності, такі хворі страждають від насильницького сміху і плачу.

За темою:  Ессенціале форте – інструкція із застосування, складу препарату, як приймати для профілактики?

Залучення інших органів і систем відбувається рідко і симптоми не є специфічними. Розвивається аритмія, відбувається збільшення розмірів серця, підшлункової залози, можуть бути мимовільні викидні та аменорея (тривала відсутність менструацій).

Клінічні маски при гепатолентикулярной дегенерації

Хвороба Вільсона-Коновалова варто припустити при наявності у пацієнта віком до 35 років ознак ураження печінки на фоні неврологічних і психічних симптомів без підтвердження інфекційної природи. Неактивний цироз печінки і гепатолентикуллярную дегенерацію на ранніх стадіях відрізнити складно, так як ферменти печінки змінюються незначно і немає неврологічних порушень.

У пацієнтів старше 50 років навіть при наявності хронічних захворювань печінки з підтвердженою інфекційною природою захворювання, наприклад, гепатиту С, потрібно виключати гепатолентикулярную дегенерацію, особливо при прогресуванні психічних порушень і приєднання неврологічної симптоматики.

Необхідно також відрізняти хвороба від аутоімунного гепатиту, враховуючи, що при абдомінальній формі гепатолентикулярной дегенерації теж підвищуються гамма-глобуліни, білок і імуноглобуліни G. Правильно поставити діагноз дозволяє призначена імуносупресивна терапія.

При будь-якому варіанті гіперкінезу в неврології потрібно додаткове дообстеження на предмет порушення обміну міді. Диференціальний діагноз проводять з хворобою Паркінсона, хореей Гентінгтона, мозочковою атаксією, есенціальним тремором, розсіяним склерозом і ендокринними порушеннями.

Діагностика

Яскравим і досить частим симптомом захворювання є визначення кілець Кайзера-Флейшера навколо райдужки ока при огляді у щілинний лампі.

Для діагностики порушень обміну міді визначаються наступні лабораторні показники: церулоплазмин сироватки, мідь сироватки (загальна і вільна), добовий аналіз сечі на виведення міді, концентрація міді в клітинах печінки.

У таблиці представлені основні рекомендації з лабораторної діагностики хвороби:

Лабораторні дані Зміна показника Причини хибних результатів хибнонегативного результату
Церулоплазмин сироватки Зниження на 50% і більш від нормальних показників Нормальний рівень може бути у пацієнтів з системним запальним процесом, завищення результату при вагітності, лікування гормонами-естрогенами; заниження результату — при патології органів травлення і порушення всмоктування речовин
Мідь сироватки Менше 11 мкмоль/л Результат може бути хибнонегативних при прийомі таких препаратів, як контрацептиви, карбамазепины, Фенобарбітал
Екскреція міді з сечею за добу Більше 100 мкг/добу На якість результату впливає правильний збір сечі

При неврологічних проявах хвороби з метою виключення органічної патології призначають МРТ головного мозку.

У всіх випадках призначається консультація лікаря-генетика.

Лікування хвороби Вільсона-Коновалова

Терапія хвороби складається з наступних складових:

  1. Суворе дотримання дієти.
  2. Виведення міді з організму спеціальними препаратами.
  3. Трансплантація печінки при необхідності.

Лікування необхідно починати навіть у безсимптомній стадії, щоб нормалізувати аналізи крові та попередити розвиток клінічних проявів хвороби. Коли симптоматика розгорнута, основним завданням лікування буде уповільнення прогресування захворювання, частково зворотний розвиток та нормалізація лабораторних показників.

Дієта

Мідь міститься у багатьох продуктах харчування, тому повністю виключити її з раціону неможливо. Але можна зменшити кількість споживаних продуктів, багатих цим мікроелементом. Велика кількість міді міститься в горіхах, морепродуктах, какаосодержащих продуктах, грибах, субпродуктах. Рекомендується дотримуватися молочно-рослинної дієти. Особливу увагу потрібно приділити поливитаминам і біодобавок. В них вміст міді може перевищувати 2 мг/добу при нормі для людей з порушенням обміну міді менше 1 мг/добу.

За темою:  Щеплення від гепатиту новонародженим дітям: графік, реакція

Лікарська терапія

Основний напрямок в патогномонічно лікуванні хвороби Вільсона-Коновалова — виведення зайвої міді з організму. Для цього протягом багатьох років призначають хелатні кошти. У Росії зареєстровано лише препарати Д-пеніциламін. Д-пеніциламін приймається на голодний шлунок, щоб максимально збільшити відсоток всмоктування. Препарат виводиться в основному через нирки, тому люди з важкими захворюваннями нирок мають певні обмеження до його прийому. При початковій терапії Д-пеніциламіном може настати погіршення неврологічного статусу у зв’язку з підвищенням проникності гематоенцефалічного бар’єру та тимчасовим збільшенням концентрації міді в тканинах головного мозку. Уникнути такі реакції можна поступовим підбором дозування препарату та титруванням дози.

Знайшли своє застосування препарати цинку (Цинктерал®). Механізм їх дії пов’язаний з порушенням всмоктування міді в кишечнику за рахунок блокування роботи ферментів і виведення її з калом. При розвитку гострої печінкової недостатності вирішується питання про проведення плазмаферезу з наступною трансплантацією печінки.

Таким чином, своєчасна діагностика гепатолентикулярной дегенерації життєво важлива, при правильно підібраному лікуванні можна досягти вираженого поліпшення стану пацієнта аж до його одужання.